Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Минздрава РБ от 15.07.2013 N 1855-Д "О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения"
Зарегистрировано в Управлении РБ по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов 25 декабря 2013 г. № 4280
-----------------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ПРИКАЗ
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д)
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1629н "Об утверждении перечня видов высокотехнологической медицинской помощи", Информационно-методическим письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО" с целью организации порядка по направлению граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения приказываю:
1. Утвердить:
состав Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 1);
положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 2);
порядок направления граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 3);
форму протокола заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 4);
форму листа ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 5);
форму электронной версии листа ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 6);
форму выписки из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 7);
форму направления Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 8);
форму сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 9);
форму информации для Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования о пациентах, направленных на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 10).
2. Руководителям медицинских организаций Республики Башкортостан, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии, обеспечить в строгом соответствии с настоящим Приказом организацию обследования и подготовку пациентов, направляемых на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан Р.М.Шакирову.
Министр
Г.А.ШЕБАЕВ
Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
СОСТАВ
КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИЛИ ЗА СЧЕТ
БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА В РАМКАХ
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Председатель комиссии:
Файзуллин Азамат Шарифьянович - главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
Сопредседатель комиссии:
Фролов Алексей Леонидович - заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр
Секретарь комиссии:
Узянбаева Рамиля Умурзаковна - заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр
Члены комиссии:
Мустафина Венера Хасановна - главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Башкортостан;
Никифорова Марина Вячеславовна - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр;
Ганеева Эльвира Ахатовна - главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан;
Гарифуллина Анастасия Валентиновна - врач акушер-гинеколог отделения вспомогательных репродуктивных технологий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский перинатальный центр.
Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИЛИ ЗА СЧЕТ
БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА В РАМКАХ
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Настоящее положение регламентирует деятельность Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия).
2. Комиссия создается в целях контроля и упорядочения направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, а также для решения сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
3. Основной задачей Комиссии является отбор и направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).
4. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), Правительства Республики Башкортостан, Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (далее - Минздрав РБ), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.
5. Руководство работой Комиссии осуществляет председатель, назначаемый и освобождаемый приказом Минздрава РБ.
6. Состав Комиссии утверждается приказом Минздрава РБ. Другие специалисты могут привлекаться к работе в Комиссии по мере необходимости.
7. Порядок работы Комиссии:
заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не менее одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие сопредседатель);
заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов Комиссии;
Комиссия рассматривает медицинскую документацию, заключения врачей; при необходимости - организует консилиум и принимает окончательное решение о возможности направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП. В случае принятия Комиссией решения о невозможности направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП оформляется обоснованный отказ;
решение Комиссии оформляется протоколом (приложение № 4) в срок не позднее 7 дней, которые подлежат утверждению заместителем министра здравоохранения Республики Башкортостан. Протоколы хранятся в отделении репродуктивных вспомогательных технологий ГБУЗ Республиканский перинатальный центр в течение 50 лет.
8. Регламент работы секретаря Комиссии:
секретарь Комиссии на основании выписки из медицинской документации пациента готовит материалы к заседаниям;
секретарь Комиссии ведет журнал рассмотрения направлений пациенток, а также фиксирует отказы от применения вспомогательных репродуктивных технологий, по установленной форме заполняет протокол заседания Комиссии по включению пациентов в лист ожидания, направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП. В недельный срок, после утверждения заместителем министра здравоохранения Республики Башкортостан протокола заседания Комиссии, сообщает пациентам решение Комиссии, индивидуальный шифр листа ожидания, контролирует обновление сведений в электронной форме листа ожидания на официальном сайте ГБУЗ Республиканский перинатальный центр (далее - ГБУЗ РПЦ).
9. Пациентке по требованию может выдаваться выписка из протокола заседания Комиссии.
10. Отчет о работе Комиссии представляется секретарем ежегодно до 25 января в отдел организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РБ.
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ
БАШКОРТОСТАН, НА ЗАСЕДАНИЕ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИЛИ
ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА В
РАМКАХ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д)
1. Настоящий порядок устанавливает правила направления граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на заседание Комиссии Минздрава РБ по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП.
2. За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) (ЭКО) за исключением ВРТ (ЭКО), включенных в перечень видов ВМП, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологической медицинской помощи", финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
(в ред. Приказа Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д)
На проведение процедуры ЭКО имеют право пациенты, как состоящие, так и не состоящие в браке, при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Одинокая женщина имеет право на проведение вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
3. Обследование пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.
4. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ) и/или акушерству и гинекологии (использованию ВРТ).
Обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую проведение работ (оказание услуг) по урологии.
Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев. В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9 - 12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ.
Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока.
5. Направление пациентов для проведения ЭКО осуществляется в соответствии с листом ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Лист ожидания) (приложение № 5), который формируется Комиссией.
Электронная форма листа ожидания (приложение № 6) с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных размещается на официальном сайте ГБУЗ РПЦ с целью возможности со стороны пациентов беспрепятственного контроля над движением очереди.
6. Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение ЭКО за счет средств ОМС (далее - Выписка) (приложение № 7) является основанием для рассмотрения вопроса о возможности включения в лист ожидания. Выписка, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания, код диагноза по МКБ-Х, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных методах диагностики и лечения, рекомендации о необходимости и возможности проведения процедуры ЭКО.
7. Комиссия рассматривает выписку из медицинской документации пациента, определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным Приказом Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н, и принимает решение о включении в Лист ожидания.
8. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. № 916н "О перечне видов высокотехнологической медицинской помощи" за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания ВМП процедура ЭКО проводится пациентам с сочетанными формами бесплодия, обусловленными и женскими и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и/или оперативного лечения, а также пациентам с бесплодием неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров, в том числе ВИЧ-инфицированных пациентов.
(в ред. Приказа Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д)
Направление пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках ВМП осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной помощи, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы".
Абзац исключен. - Приказ Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д.
9. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, оказываемой в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи.
За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение базовой программы ЭКО. Законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура, завершенная переносом эмбриона.
10. В случае направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС Комиссией пациенту предоставляется перечень медицинских организаций (далее - МО), выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ ОМС (далее - Перечень), и выдается направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Направление) (приложение № 8).
Выбор МО для проведения процедуры ЭКО осуществляется пациентами в соответствии с Перечнем. В случаях, когда пациент из Листа ожидания отказывается от выбранной ранее МО и решает провести процедуру ЭКО за счет средств ОМС в другой МО из Перечня, очередность в Листе ожидания не сохраняется.
11. При обращении пациентов в МО, включении в цикл ЭКО, законченном случае базовой программы ЭКО (перенос эмбриона) МО направляет Сведения о МО, оказавшей процедуру ЭКО по направлению Минздрава РБ для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Сведения) (приложение № 9) в Комиссию, выдавшую направление. На основании данных Сведений пациент исключается из Листа ожидания с указанием в электронной версии Листа ожидания информации о факте направления на лечение и законченном случае базовой программы ЭКО.
Сведения о МО, оказавшей процедуру ЭКО за счет средств ОМС, должны быть направлены электронной почтой в отсканированном виде на адрес UFA.RPC@doctorrb.ru в срок не более 2 (двух) рабочих дней с момента завершения программы ЭКО.
(в ред. Приказа Минздрава РБ от 02.07.2014 № 1926-Д)
Комиссия ведет учет выданных Направлений и полученных Сведений.
12. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, осуществляются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в соответствии с разделами VIII, IX правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
13. В случае наступления беременности после проведения процедуры ЭКО беременная женщина обеспечивается необходимой медицинской помощью в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения.
14. При отсутствии беременности после проведения законченного случая ЭКО пациент имеет право повторно быть включен в Лист ожидания на условиях соблюдения очередности по вновь оформленной выписке из медицинской документации для включения в Лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
15. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, и сведения о выбранных ими медицинских организациях для проведения ЭКО, о количестве пациентов, повторно включенных в Лист ожидания Комиссией, в течение 5 рабочих дней после подписания протокола предоставляется в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС (приложение № 10).
Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
министра здравоохранения
Республики Башкортостан
________________________
"__" __________ 20__ год
ПРОТОКОЛ № _____
заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств
обязательного медицинского страхования или за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках
оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Комиссия в составе:
Председатель:
Сопредседатель комиссии:
Члены комиссии:
Комиссия рассмотрела представленные материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)
Решение Комиссии:
1. Включить в лист ожидания ЭКО за счет средств ОМС, ____________________ _____________________________________________________________________________ присвоен шифр пациента ______________________________________________________
2. Направить для проведения процедуры ЭКО за счет федерального бюджета в рамках ВМП __________________________________________________________________
3. Обоснованный отказ ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Председатель: _______________
Сопредседатель: _______________
Секретарь: _______________
Члены комиссии: _______________
_______________
_______________
_______________
Приложение № 5
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ЛИСТ
ОЖИДАНИЯ ПАЦИЕНТА, КОТОРОМУ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ п/п
Ф.И.О. пациента
Дата рождения (дд.мм.гг.)
Адрес регистрации пациента (район, населенный пункт, улица, дом, кв.)
Шифр пациента
Паритет обращения (первичное, повторное)
Комиссия Минздрава РБ по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
МО, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО
Дата направления протокола Комиссии Минздрава РБ в МО
Результат проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
дата поступления выписки из мед. документов пациента
дата заседания
решение
дата включения в лист ожидания
1
2
3
4
Приложение № 6
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ЛИСТ
ОЖИДАНИЯ ПАЦИЕНТА, КОТОРОМУ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ ЛИСТА)
№ п/п
Шифр пациента
Дата заседания комиссии Минздрава РБ
МО, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО
Планируемый период проведения процедуры ЭКО
Очередность<*>
1
2
3
4
--------------------------------
<*> Ваше место в очереди может меняться. Очередность смещается вверх, если пациент, включенный в лист ожидания, отказался от проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или сменил ранее выбранную медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.
- С условиями изменения очередности ознакомлена.
Приложение № 7
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ВЫПИСКА
из медицинской документации для включения в лист ожидания
пациента, которому возможно проведение процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств
обязательного медицинского страхования
Наименования медицинской организации РБ, выдавшей направление, адрес,
телефон, факс, адрес электронной почты ____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "__" _______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт серия _______________________________ № ________________________
4. Полис ОМС номер ________________________________________________________
(16-значный)
5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _________________________________
_________________________________________________________________________
6. Полис ОМС номер ________________________________________________________
(16-значный)
7. Адрес __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Телефон ________________________________________________________________
9. Профессия, должность ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения
с "____" __________ 20__ г.
11. Данные анамнеза:
Бесплодие (форма, вид, длительность) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощен ____________________________________
Гемотрансфузий: да ________________________________________________________
Наследственный анамнез: не отягощен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сифилис, туберкулез, гепатиты: отрицает ___________________________________
Перенесенные болезни: отрицает ____________________________________________
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет _____________
___________________________________________________________________________
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Менструальная функция: менархе с _______ лет, по _______ дней, через
__________ дней, регулярные
___________________________________________________________________________
Половая функция: с ______ лет
___________________________________________________________________________
Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод
контрацепции ______________________________________________________________
Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный - _____, аборт медицинский -
_____, Роды - _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Год
Диагноз, операция, показания
Объем операции
Попытка ЭКО и ПЭ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Данные обследования:
12.1. ИППП
Инфекция
Дата анализа
ИФА
РПГА
Реакция микрометод Вассермана
Сифилис
HBsAg
Анти-HCV
Антитела к ВИЧ 1, 2
12.2. Группа крови __________ резус фактор __________ дата __________
12.3. Клинический анализ крови, дата _________
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Гемоглобин
120 - 140 г/л
Эритроциты
3,9 - 4,7* 1012/л
Цветной показатель
0,85 - 1,05
Гематокрит
36 - 42%
Ретикулоциты
Тромбоциты
180 - 320* 1012/л
СОЭ
до 15
Лейкоциты
4,0 - 9,0* 1012/л
Базофилы
0 - 1%
Эозинофилы
0,5 - 5%
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
1 - 6%
Сегментоядерные
47 - 72%
Лимфоциты
19 - 37%
Моноциты
3 - 11%
12.4. Общий анализ мочи ___________________________________ дата ____________
12.5. Биохимический анализ крови, дата ________________
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
Креатинин
Холестерин
Мочевина
АСТ
АЛТ
12.6. Коагулограмма, дата _____________________
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс
80 - 100%
Протромбин по Квику
АЧТВ
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III
РФМК
Д-димеры
Агрегация тромбоцитов
12.7. Гормональное обследование, дата _________ результат (2 - 5 день м/ц, 22 день м/ц)
Показатель
Значение
Норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
Пролактин
Тестостерон
ТТГ
Т4 св.
Прогестерон
12.8. ПЦР анализ на ЗППП, дата _____________
Инфекция
Результат
ЦМВИ
Chlamydia trachomatis
ВПГ 1 и 2 типа
12.9. Бак. исследование отделяемого цервикального канала с определением АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7 - 10 день м\ц. _________________ _____________________________________________________________ дата __________
12.10. Кровь на Ig M, Ig G, индекс авидности к краснух ______________________
12.11. Мазок на флору. ______________________________________ дата __________
U
C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
12.12. Кольпоскопия ______________________________ день цикла, дата _________
Мазок на онкоцитологию. _____________________________________ дата ______
12.13. УЗИ органов малого таза - на 7 день
цикла _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12.14. ЭКГ ______________________________________________________ дата ______
12.15. ФОГК _____________________________________________________ дата ______
12.16. Консультация терапевта ___________________________________ дата ______
12.17. УЗИ молочных желез _______________________________________ дата ______
12.18. Консультация маммолога ___________________________________ дата ______
12.19. Маммография (женщинам старше 35 лет) _____________________ дата ______
12.20. Консультация эндокринолога _______________________________ дата ______
12.21. Заключение психиатра _____________________________________ дата ______
12.22. Заключение нарколога _____________________________________ дата ______
12.23. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подтвержденное абсолютное трубное и трубно-перитонеальное бесплодие (по
данным проведенных оперативных вмешательств или гистеросальпингографии)
13. Муж (партнер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, № полиса ОМС)
13.1. ИППП
Инфекция
Дата анализа
ИФА
РПГА
Реакция микрометод Вассермана
Сифилис
HBsAg
Анти-HCV Антитела к ВИЧ1, 2
13.2. Спермограмма
Спермограмма дата анализа:
Параметры
Норма ВОЗ
Параметры
Норма ВОЗ
Воздержание
3 - 7 дней
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
>= 15 млн./мл
Время разжижения
15 - 60 мин.
Кол-во сперматозоид. в эякуляте
>= 39 млн./мл
Объем эякулята
2 - 6 мл
Поступательное движение (а)
>= 32%
Вязкость
№ до 2 см
Медленнопоступательное движение (в)
Цвет
Серо-молоч.
"а + в"
более 32%
PH
7,2 - 8,0
Непоступательное движение
2%
Агглютинация
Нет
Неподвижных
< 50%
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ >= 30%)
Сперматозоиды с патологической морфологией
13.3. Показатель МАР теста (IgG) ________________________________ дата ______
13.4. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х) ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
(ФИО) (подпись)
Зав. женской консультацией ________________________________________________
(ФИО) (подпись)
Главный врач МО ___________________________________________________________
(ФИО) (подпись)
Место печати
(круглая печать МО)
Приложение № 8
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
НАПРАВЛЕНИЕ
Комиссии Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств
обязательного медицинского страхования или за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках
оказания высокотехнологичной медицинской помощи для
проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного медицинского страхования
№ _____________________ от "______" ______________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО за счет средств ОМС)
______________________ ______________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_______________________________________ __________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)
Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, д. 23, 8 (347) 251-01-76,
rpcufa@yandex.ru
___________________________________________________________________________
______________________________________ __________________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)
Приложение № 9
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
СВЕДЕНИЯ
о медицинской организации, оказавшей процедуру
экстракорпорального оплодотворения по направлению Комиссии
Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
по отбору пациентов для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств
обязательного медицинского страхования
№ _____________________ от "______" ______________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________ _________________ ________________ ________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента) (номер полиса ОМС)
_______________________________________ __________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)
_______________________________________ __________________________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (ФИО)
Приложение № 10
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 15 июля 2013 г. № 1855-Д
ИНФОРМАЦИЯ
ДЛЯ КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ О ПАЦИЕНТАХ,
НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ п/п
Дата заседания комиссии Минздрава РБ
Количество пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Медицинская организация, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Примечания
впервые
повторно
1
2
3
------------------------------------------------------------------
По датам
Введите даты для поиска:
Информация
Ключевые слова