Региональное
Законодательство
Башкортостана

Приказ Минздрава РБ от 07.02.2013 N 296-Д "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании медицинской деятельности"

Зарегистрировано в Управлении РБ по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов 11 июня 2013 г. № 3268
-----------------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПРИКАЗ
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Указом Президента Республики Башкортостан от 28 января 2011 года № УП-18 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1);
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с внесением изменений (приложение № 2);
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение № 3);
заявление на предоставление дубликата лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 4);
заявление о прекращении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 5);
заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 6).
2. Направить Приказ на государственную регистрацию в Управление Республики Башкортостан по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов.

Министр
Г.А.ШЕБАЕВ





Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Регистрационный номер: ___________________________________ дата "__" ________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

№ Сведения о соискателе лицензии Сведения, изложенные в документах

1 Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
Фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя


2 Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя;
паспортные данные индивидуального
предпринимателя

3 Сокращенное наименование (в случае если
имеется)


4 Фирменное наименование (в случае если
имеется)


5 Адрес места нахождения юридического лица,
место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)


6 Государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица
(государственной регистрации индивидуального
предпринимателя)


7 Данные документа, подтверждающего факт ____________________________
внесения сведений: (наименование документа)
- о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц; Бланк: серия ______
- об индивидуальном предпринимателе - в № __________________
Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей Дата государственной регистрации ____


8 Наименование и адрес места нахождения органа, _____________________________________
осуществившего государственную регистрацию (наименование регистрирующего органа)
Адрес _______________________________
_____________________________________


9 Идентификационный номер налогоплательщика


10 Данные документа о постановке соискателя ___________________________________
лицензии на учет в налоговом органе (наименование документа)
Бланк: серия _______
№ ___________________
Дата постановки на учет __________
Наименование налогового органа и его
код _________________________________


11 Адрес (адреса) места (мест) осуществления
медицинской деятельности


12 Перечень видов работ (услуг) с указанием
адреса (адресов), на которых планируется их См. Приложение № 1 к заявлению о
осуществление (заполнить Приложение № 1 к предоставлении лицензии на
заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
осуществление медицинской деятельности) деятельности


13 Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии


14 Сведения о документах, подтверждающих 1. __________________________________
наличие у соискателя лицензии на праве _____________________________________
собственности либо на ином законном _____________________________________
основании зданий, строений, сооружений и ___________________________________
(или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые
зарегистрированы.
(Свидетельства о государственной регистрации
права собственности соискателя лицензии,
права оперативного управления и др. с
указанием номера бланка, даты выдачи и даты
государственной регистрации права)


15 Сведения о наличии выданного в установленном Регистрационный номер ____________
порядке санитарно-эпидемиологического __________________________________
заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и Дата выдачи ______________________
(или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ Бланк: серия _____ № _____________
(услуг)


16 Сведения о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования, См. Приложение № 2 к заявлению о
аппаратов, приборов, инструментов), предоставлении лицензии на
необходимых для выполнения соискателем осуществление медицинской
лицензии заявленных работ (услуг) деятельности
(заполнить Приложение № 2 к заявлению о
предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности)


17 Контактный телефон/факс соискателя лицензии


18 Адрес электронной почты
соискателя лицензии (при наличии)

19 Уведомление о принятом лицензирующим органом Выдать Направить Направить в
решении прошу выдать или направить (отметить лично почтой форме
соответствующий раздел) электронного
документа



20 Документ, подтверждающий наличие лицензии, На бумажном носителе В форме
прошу оформить на (отметить соответствующий электронного
раздел) документа

Выдать лично Заказным
почтовым
отправлением




Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица
___________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального
предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или
ФИО индивидуального предпринимателя

Адрес места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)



№ п/п Работы (услуги)








Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности _______________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
__________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)


Сведения о медицинских изделиях (оборудовании, Год Сведения о государственной
аппаратах, приборах, инструментах) выпуска регистрации медицинских изделий
(реквизиты регистрационных
удостоверений Министерства
здравоохранения Российской
Федерации (Росздравнадзора))






Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица _________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального
предпринимателя) на основании доверенности _______________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в
доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" _____________ 20__ г. ___________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Регистрационный номер: ___________________________________ от "__" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности в связи с внесением изменений

Прошу переоформить лицензию(ии) на осуществление медицинской деятельности № __________________________________________________________________________, выданную(ые) ________________________________________________________________ на срок с _______________________ по _________ ________________ или бессрочно

в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_________ <*> изменением наименования юридического лица;
_________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
_________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
_________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без изменения места расположения объекта);
_________ <*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления;
_________ <*> внесением изменений в перечень выполняемых видов работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
<*> нужное отметить и подчеркнуть


№ Перечень запрашиваемых сведений Информация о Информация о
лицензиате на лицензиате
(поля запрашиваемых сведений момент (правопреемнике) на
заполняются только в случае изменения предоставления момент переоформления
информации) лицензии лицензии или
информация о вносимых
изменениях в лицензию

1 Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование юридического
лица (в случае если имеется);
Фирменное наименование юридического
лица (в случае если имеется)

3 Место нахождения юридического лица,
место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

4 Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

5 Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации

6 Данные документа, подтверждающего факт Выдан Выдан
внесения сведений: ___________ ________________
- о юридическом лице в Единый (орган, выдавший (орган, выдавший
государственный реестр юридических документ) документ)
лиц; Дата выдачи Дата выдачи
- об индивидуальном предпринимателе - _______________ ________________
в Единый государственный реестр Бланк: серия Бланк: серия
индивидуальных предпринимателей _______________ ________________
№ _____________ № ______________


7 Государственный регистрационный номер
записи о внесении изменений в сведения
о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц


8 Реквизиты документа, подтверждающего Выдан
факт внесения изменений в сведения о ___________________________
юридическом лице в Единый ___________________________
государственный реестр юридических лиц (орган, выдавший документ)
или индивидуальном предпринимателе в Дата выдачи _______________
Единый государственный реестр Бланк: серия _____________________________
индивидуальных предпринимателей № _________________________


9 Идентификационный номер
налогоплательщика


10 Наименование, код подразделения, адрес Код подразделения Код подразделения
места нахождения органа, _________________ _______________
осуществившего государственную Адрес налоговой Адрес налоговой
регистрацию изменений юридического инспекции инспекции
лица (с указанием почтового индекса)
______________________ ____________________
____________ _______


11 Реквизиты документа о постановке Выдан Выдан
лицензиата на учет в налоговом органе __________________ ________________
(орган, выдавший (орган, выдавший
документ) документ)
Дата выдачи Дата выдачи
__________________ ________________
Бланк: серия Бланк: серия
__________________ ________________
№ ________________ № ______________


12 Реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии

13 Адрес (адреса) места (мест)
осуществления медицинской деятельности
(заполняется в случае изменения
адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом (без
изменения места расположения объекта)

14 Перечень выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
(заполняется при смене номенклатуры Информацию представить по форме, указанной в
работ без внесения дополнительных Приложении № 1 к настоящему заявлению
видов работ);
(Приложение № 1 к настоящему
заявлению)

15 Адрес (адреса), по которым будет
прекращена медицинская деятельность (с
указанием даты, с которой фактически
она будет прекращена)

16 Перечень видов работ (услуг),
выполнение которых прекращается
(информация указывается по конкретному Информацию представить по форме, указанной в
адресу осуществления деятельности) Приложении № 2 к настоящему заявлению
(Приложение № 2 к настоящему
заявлению)

17 Контактный телефон/факс лицензиата
(индивидуального предпринимателя,
руководителя юридического лица, номер
телефона на заявляемом объекте)

18 Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)

19 Информацию по вопросам лицензирования, Выдать лично Направить
в том числе уведомление о принятом
лицензирующим органом решении, прошу ______ почтой в форме
выдать или направить (отметить ______ электронного
соответствующий раздел) документа ______

20 Лицензию на _____________ деятельность Оформить
оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел) на бумажном в форме электронного
носителе _____ документа _____________


Предоставить

выдать лично заказным почтовым
____________ отправлением __________



Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального
предпринимателя) на основании доверенности

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с внесением изменений,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
работ и услуг по осуществлению соответствующей медицинской
помощи, подлежащих переоформлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


Номенклатура видов работ (услуг) на Номенклатура видов работ (услуг) на
момент предоставления лицензии момент переоформления лицензии
(указать виды работ (услуг), (указать выполняемые виды работ
указанные в приложении к имеющейся (услуг) в рамках имеющейся лицензии
лицензии) на медицинскую деятельность,
перечень которых утвержден
Правительством Российской Федерации
и содержится в Положении о
лицензировании медицинской
деятельности на момент настоящего
переоформления лицензии)






Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с внесением изменений,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ п/п Прекращаемые виды работ (услуг)








Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г.
____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Регистрационный номер: ___________________________________ от "__" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) внести
изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Прошу переоформить лицензию(ии) на осуществление медицинской деятельности*
№ _________________________________________________________, выданную(ые) _________________
___________________________________________________________________________________________
на срок с _______________________________ по ________________________________ или бессрочно
в связи:
с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии.
с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ,
оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
* Заполняется приложение № 1 к настоящему заявлению.


№ Перечень запрашиваемых сведений Информация о
лицензиате на момент переоформления
лицензии или информация о вносимых
изменениях в лицензию

1 Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)

3 Фирменное наименование юридического лица (в
случае если имеется)

4 Место нахождения юридического лица, место
жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5 Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя


6 Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
(государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)

7 Данные документа, подтверждающего факт ______________________________
внесения сведений: (наименование документа)
- о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц; Бланк: серия ______
- об индивидуальном предпринимателе - в № _________________
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей Дата государственной регистрации _____

8 Наименование и адрес места нахождения _____________________________________
органа, осуществившего государственную (наименование регистрирующего органа)
регистрацию Адрес ________________________________


9 Идентификационный номер налогоплательщика


10 Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии


Вносимые изменения


11 Новый адрес (адреса) места (мест)
осуществления медицинской деятельности
(адреса территориально обособленных См. Приложение № 2 к
объектов) с указанием видов работ (услуг), заявлению о переоформлении лицензии
заявляемых на лицензирование (заполнить на осуществление медицинской
Приложение № 2 к заявлению о деятельности
переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности)

12 Новые виды работ (услуг) с указанием См. Приложение № 3 к
адреса (адресов), по которым планируется заявлению о переоформлении лицензии
их осуществление (заполнить Приложение № 3 на осуществление медицинской
к заявлению о переоформлении лицензии на деятельности
осуществление медицинской деятельности)

13 Сведения о документах, подтверждающих 1. ___________________________________
наличие у лицензиата на праве ______________________________________
собственности либо на ином законном ______________________________________
основании зданий, строений, сооружений и ______________________________________
(или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права
на которые зарегистрированы


14 Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности либо на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ
(услуг)
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое
профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
(заполнить Приложение № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности)

15 Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное
медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста.
(заполнить Приложение № 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности)

16 Сведения о наличии выданного в Регистрационный номер ___________
установленном порядке санитарно- ______________________________________
эпидемиологического заключения о Дата выдачи _________________________
соответствии санитарным правилам зданий, Бланк: серия ______ № _______________
строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг)

17 Контактный телефон/факс лицензиата

18 Адрес электронной почты
лицензиата (при наличии)

19 Уведомление о принятом лицензирующим Выдать Направить Направить в
органом решении прошу выдать или направить лично почтой форме
(отметить соответствующий раздел) электронного
документа



20 Документ, подтверждающий наличие лицензии, На бумажном носителе В форме
прошу оформить на (отметить электронного
соответствующий раздел) документа


Выдать лично Заказным
почтовым
отправлением




Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального
предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г.
____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензированный вид деятельности
(согласно прилагаемым лицензиям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)


№ п/п перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензированный вид деятельности








Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности _______________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления медицинской деятельности
(информация указывается по каждому территориальному
обособленному объекту отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный
в лицензии, по которому планируется осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности:


№ п/п Работы (услуги)








Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

ПЕРЕЧЕНЬ
новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен
выполнять при осуществлении медицинской деятельности по
имеющемуся в лицензии адресу объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в
лицензии: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии, и
планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления
медицинской деятельности:


№ п/п Новые работы (услуги)








Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ___________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Сведения
о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявляемых работ (услуг)
____________________________________________________________________________________________________
(индивидуальный предприниматель или наименование юридического лица, адрес места
осуществления деятельности)


Наименование медицинских Год Сведения, Сведения о Сведения, подтверждающие наличие
изделий (оборудования, выпуска подтверждающие регистрационных заключивших с лицензиатом
аппаратов, приборов, законность удостоверениях трудовые договоры работников,
инструментов) использования (номер, дата осуществляющих техническое
медицинских регистрации, обслуживание медицинских изделий
изделий срок действия) (оборудования, аппаратов,
(оборудования, медицинских приборов, инструментов) и
аппаратов, изделий имеющих необходимое
приборов, (оборудования, профессиональное образование и
инструментов) аппаратов, (или) квалификацию, либо наличие
приборов, договора с организацией, имеющей
инструментов) лицензию на осуществление
соответствующей деятельности.
(дата договора, наименование
организации, проводившей тех.
обслуживание, с реквизитами
лицензии по техническому
обслуживанию медицинской
техники)

1 2 3 4 5





Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица __________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) на
основании доверенности _____________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ___________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
в связи с намерением лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, утвержденному
Приказом Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Сведения
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с
заявляемыми работами и услугами
________________________________________________________________________________________________

(индивидуальный предприниматель или наименование юридического лица, адрес места
осуществления деятельности)


Виды работ (услуг) ФИО врачей, Реквизиты документов об образовании
среднего
медицинского (наименование учебного заведения, год окончания,
персонала, № документа, специальность; наименование учебного
заключивших с заведения и даты прохождения специализации № документа,
лицензиатом специальность; усовершенствования за последние 5 лет,
трудовые договоры наименование учебного заведения, наименование темы,
количество часов; сертификат - дата выдачи,
специальность)


Диплом об Послевузовское Повышение
образовании (дополнительное) квалификации,
образование сертификат
специалиста,
тематическое
усовершенствование





Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица ______________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
на основании доверенности ______________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ___________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление
_______________________ деятельности № _____________________________,
выданной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ______________

в связи с:
(нужное отметить)
________ утратой бланка лицензии
________ с порчей бланка лицензии
(в случае порчи лицензии, лицензиат прилагает к заявлению испорченный бланк
лицензии в соответствии с пунктом 2 статьи 17 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности" от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ)


№ Сведения о заявителе Сведения о лицензиате

1 Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя

2 Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется);
Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

3 Место нахождения юридического лица,
место жительства индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

4 Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

5 Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
юридического лица или индивидуального
предпринимателя

6 Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

7 Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
юридического лица (для юридических
лиц)

8 Идентификационный номер
налогоплательщика


9 Реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии

10 Контактный телефон/факс лицензиата


11 Адрес электронной почты лицензиата



Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. ___________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 5
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Штамп учреждения
Исходящий № __________ дата __________

Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием индекса))

Почтовый адрес (с указанием индекса) юридического лица или индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

доводит до сведения о прекращении медицинской деятельности,
осуществлявшейся в соответствии с лицензией от ____________________________
№ ____________________________.
В соответствии с пунктом 14 статьи 20 Федерального закона от 04 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность с
________________ 20__ г.
Копия лицензии на __________ листах прилагается.
Индивидуальный предприниматель или руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., должность)

или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании
доверенности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)

"__" _____________ 20__ г. _______________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.





Приложение № 6
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д

Входящий номер ___________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)

Штамп учреждения
Исходящий № __________ дата __________

Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

прошу дать выписку из реестра лицензий.

Заявитель ____________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)


------------------------------------------------------------------